Ambulante Pflege 2026: Kosten, Zuschuss und Anspruch

Der Anspruch auf häusliche Pflegehilfe als Sachleistung besteht für Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5. Geregelt ist dies in § 36 SGB XI. Die Sachleistung umfasst körperbezogene Pflegemaßnahmen, pflegerische Betreuungsmaßnahmen und Hilfen bei der Haushaltsführung. Ebenso eingeschlossen ist die pflegefachliche Anleitung von Pflegebedürftigen und Pflegepersonen. Der Anspruch wird erbracht, um Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten des Pflegebedürftigen so weit wie möglich durch pflegerische Maßnahmen zu beseitigen oder zu mindern und eine Verschlimmerung der Pflegebedürftigkeit zu verhindern.

Für Pflegebedürftige des Pflegegrades 1 sieht § 36 SGB XI keinen Anspruch auf Pflegesachleistungen vor. Das Bundesgesundheitsministerium weist für diesen Personenkreis jedoch darauf hin, dass ein Entlastungsbetrag von bis zu 131 Euro pro Monat einsetzbar ist. Dieser darf in Pflegegrad 1 auch für Leistungen ambulanter Pflegedienste im Bereich der Selbstversorgung verwendet werden. In den Pflegegraden 2 bis 5 ist der Entlastungsbetrag ebenfalls verfügbar, darf dort jedoch nicht für Leistungen im Bereich der körperbezogenen Selbstversorgung genutzt werden, also beispielsweise nicht für die Unterstützung beim morgendlichen Waschen. Hierfür stehen vielmehr die Sachleistungen zur Verfügung.

Pflegerische Betreuungsmaßnahmen umfassen Unterstützungsleistungen zur Bewältigung und Gestaltung des alltäglichen Lebens im häuslichen Umfeld. Dazu gehören insbesondere die Bewältigung psychosozialer Problemlagen oder von Gefährdungen, die Unterstützung bei der Orientierung, bei der Tagesstrukturierung, bei der Kommunikation sowie bei der Aufrechterhaltung sozialer Kontakte und bei bedürfnisgerechten Beschäftigungen im Alltag. Auch Maßnahmen zur kognitiven Aktivierung fallen darunter. Die Sachleistung deckt damit nicht nur die körperliche Pflege ab, sondern auch die Begleitung und Strukturierung des Alltags.

Der ambulante Pflegedienst unterstützt Pflegebedürftige und ihre Angehörigen bei der Pflege zu Hause. Er bietet Familien Unterstützung und Hilfe im Alltag, damit pflegende Angehörige beispielsweise Beruf und Pflege besser organisieren können. Das Leistungsangebot erstreckt sich über verschiedene Bereiche: körperbezogene Pflegemaßnahmen wie etwa Körperpflege, Ernährung und Förderung der Bewegungsfähigkeit, pflegerische Betreuungsmaßnahmen, häusliche Krankenpflege als Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung wie zum Beispiel Arzneimittelgabe, Verbandswechsel und Injektionen sowie Hilfen bei der Haushaltsführung wie Kochen oder Reinigen der Wohnung. Die Beratung der Pflegebedürftigen und ihrer Angehörigen bei pflegerischen Fragestellungen gehört ebenfalls zum Leistungsangebot.

Das Bundesgesundheitsministerium weist für ambulante Pflegesachleistungen ab Pflegegrad 2 monatliche Höchstbeträge von 796 Euro in Pflegegrad 2, 1.497 Euro in Pflegegrad 3, 1.859 Euro in Pflegegrad 4 und 2.299 Euro in Pflegegrad 5 aus. Für Pflegegrad 1 nennt die Quelle dort nur den einsetzbaren Entlastungsbetrag von bis zu 131 Euro monatlich. Die Beträge sind in § 36 Absatz 3 SGB XI als Gesamtwerte je Kalendermonat festgelegt.

Die genannten Beträge sind monatliche Höchstwerte. Das bedeutet, dass die Pflegekasse die Kosten für die Inanspruchnahme eines Pflegedienstes bis zu diesem Betrag übernimmt. Es handelt sich nicht um eine garantierte Vollkostenübernahme, sondern um einen Rahmen, innerhalb dessen Sachleistungen abgerechnet werden können. Ob der volle Betrag ausgeschöpft wird, hängt vom konkreten Pflegebedarf und den vereinbarten Leistungen ab. Die Quelle des Bundesgesundheitsministeriums sagt nichts darüber, welcher Eigenanteil verbleibt, wenn die tatsächlichen Kosten des Pflegedienstes den Höchstbetrag übersteigen.

Die Pflegesachleistungen folgen einer Budgetlogik, die beim Bundesgesundheitsministerium registriert ist, ohne dass dafür ein öffentlicher Zahlenwert ausgewiesen wird. Das Budget richtet sich nach dem jeweiligen Pflegegrad und bildet den Rahmen für die Abrechnung zwischen Pflegedienst und Pflegekasse. Pflegebedürftige und ihre Angehörige haben Wahlmöglichkeiten bei der Gestaltung und Zusammenstellung des von ihnen gewünschten Leistungsarrangements in der häuslichen Pflege. Sie können innerhalb des Budgets entscheiden, welche Leistungen sie in welchem Umfang in Anspruch nehmen möchten.

Die Pflegeversicherung übernimmt für Pflegebedürftige mit mindestens Pflegegrad 2 als ambulante Pflegesachleistungen die Kosten für die Inanspruchnahme eines Pflegedienstes für körperbezogene Pflegemaßnahmen, pflegerische Betreuungsmaßnahmen sowie Hilfen bei der Haushaltsführung bis zu dem gesetzlich vorgeschriebenen Höchstbetrag. Dieser richtet sich nach dem Pflegegrad. Die Abrechnung erfolgt direkt zwischen dem zugelassenen Pflegedienst und der Pflegekasse, sodass die Pflegebedürftigen nicht in Vorleistung treten müssen. Die konkreten Einzelleistungen, die ein Pflegedienst zu welchem Preis abrechnet, lassen sich der Quelle jedoch nicht entnehmen; hierfür wird auf die Leistungs- und Preisvergleichslisten der Pflegekassen verwiesen.

Wird der Leistungsbetrag für ambulante Pflegesachleistungen nicht oder nicht voll für den Bezug ambulanter Sachleistungen ausgeschöpft, kann der nicht verbrauchte Betrag verwendet werden, um eine zusätzliche Kostenerstattung für Leistungen der nach Landesrecht anerkannten Angebote zur Unterstützung im Alltag zu beantragen. Auf diese Weise können maximal 40 Prozent des jeweiligen Betrags für ambulante Sachleistungen umgewandelt werden. Dies eröffnet Pflegebedürftigen die Möglichkeit, nicht genutzte Sachleistungsbeträge für andere anerkannte Unterstützungsangebote einzusetzen.

Welche Angebote im jeweiligen Bundesland als anerkannte Angebote zur Unterstützung im Alltag gelten, lässt sich der Quelle nicht entnehmen. Hierüber informieren die Pflegekassen vor Ort. Der Umwandlungsanspruch hängt daran, dass es sich um nach Landesrecht anerkannte Angebote handelt. Welche das im Einzelfall sind, bleibt in der Quelle offen und muss bei der zuständigen Pflegekasse erfragt werden.

Darüber hinaus kann der Entlastungsbetrag in Höhe von bis zu 131 Euro im Monat für Leistungen ambulanter Pflegedienste eingesetzt werden. In den Pflegegraden 2 bis 5 darf dieser jedoch nicht für Leistungen im Bereich der körperbezogenen Selbstversorgung genutzt werden. Für Pflegegrad 1 gilt diese Einschränkung nicht, sodass der Entlastungsbetrag dort auch für Leistungen im Bereich der Selbstversorgung verwendet werden darf. Die Kombination von Sachleistung und Entlastungsbetrag erweitert die Gestaltungsmöglichkeiten, ohne die jeweiligen Zweckbindungen aufzuheben.

Die Zweckbindung des Entlastungsbetrags unterscheidet sich systematisch zwischen Pflegegrad 1 und den Pflegegraden 2 bis 5. In Pflegegrad 1 darf der Entlastungsbetrag auch für Leistungen im Bereich der Selbstversorgung verwendet werden, was in den höheren Pflegegraden ausgeschlossen ist. Für die körperbezogene Selbstversorgung in den Pflegegraden 2 bis 5 stehen ausschließlich die Sachleistungen zur Verfügung. Dadurch ergibt sich für Pflegegrad 1 ein anderes Nutzungsprofil als für die Pflegegrade 2 bis 5, auch wenn der monatliche Betrag in allen Pflegegraden gleich hoch ist.

Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 haben die Möglichkeit, Einzelpflegekräfte in Anspruch zu nehmen, wenn diese einen entsprechenden Vertrag mit der Pflegekasse abschließen. Häusliche Pflegehilfe kann auch durch Einzelpersonen erbracht werden, mit denen die Pflegekasse einen Vertrag nach § 77 Absatz 1 SGB XI abgeschlossen hat. Die Pflegekassen sollen nur mit fachlich geeigneten Einzelpflegekräften Verträge zur Versorgung bestimmter Pflegebedürftiger schließen, um diesen Pflegebedürftigen zu helfen, ein möglichst selbstständiges und selbstbestimmtes Leben zu führen.

Erfolgt die häusliche Pflege durch Einzelpflegekräfte, müssen diese mit der oder dem Pflegebedürftigen einen Pflegevertrag abschließen. Darin sind Art, Inhalt und Umfang der Leistungen einschließlich der mit der Pflegekasse vereinbarten Vergütungen darzustellen. Die Abrechnung erfolgt unmittelbar zwischen der Einzelpflegekraft und der Pflegekasse. Es besteht kein Beschäftigungsverhältnis zwischen der Einzelpflegekraft und den Pflegebedürftigen. Das unterscheidet die Einzelpflegekraft von einer privat angestellten Pflegeperson.

Häusliche Pflegehilfe ist auch zulässig, wenn Pflegebedürftige nicht in ihrem eigenen Haushalt gepflegt werden. Sie ist jedoch nicht zulässig, wenn Pflegebedürftige in einer stationären Pflegeeinrichtung gepflegt werden. Mehrere Pflegebedürftige können häusliche Pflegehilfe gemeinsam in Anspruch nehmen. Auch Kooperationen mit Anbietern haushaltsnaher Dienstleistungen sind möglich, soweit die Pflegekasse dies im Rahmen des Versorgungsvertrags vorsieht.

Die Sachleistung wird durch geeignete Pflegekräfte erbracht, die entweder von der Pflegekasse oder bei ambulanten Pflegeeinrichtungen mit Versorgungsvertrag angestellt sind. Einzelpflegekräfte sind in der Regel in Pflege und Betreuung qualifizierte Pflegepersonen, wie zum Beispiel Altenpflegerinnen beziehungsweise Altenpfleger oder Altenpflegehelferinnen beziehungsweise -helfer, die sich selbstständig gemacht haben. Die Pflegekassen sollen nur mit fachlich geeigneten Einzelpflegekräften Verträge schließen, um dem besonderen Wunsch der Pflegebedürftigen zur Gestaltung der Hilfe zu entsprechen.

Der Antrag auf Pflegesachleistungen wird bei der zuständigen Pflegekasse gestellt. Voraussetzung für den Bezug von Sachleistungen ist, dass ein Pflegegrad festgestellt wurde. Die Pflegekasse prüft auf Basis eines Gutachtens, ob und in welchem Umfang Pflegebedürftigkeit vorliegt und welcher Pflegegrad zuzuordnen ist. Erst nach der Feststellung eines Pflegegrades ab Pflegegrad 2 kann die Sachleistung in Anspruch genommen werden.

Antragstellung, Prüfverfahren der Pflegekasse, Fristen und Vorgehen bei Ablehnung sind in § 36 SGB XI nicht geregelt. Die Norm setzt einen Rahmen für den Anspruch, enthält aber keine Verfahrensvorschriften zur Antragstellung. Hierüber gibt die zuständige Pflegekasse Auskunft. Pflegebedürftige und ihre Angehörigen sollten sich frühzeitig an die Pflegekasse wenden, um den Ablauf und die erforderlichen Schritte zu klären.

Die Pflegekasse informiert über die zustehenden Leistungen und die weiteren Schritte nach Feststellung des Pflegegrades. Sie ist auch Ansprechpartner für Fragen zur Kombination von Sachleistung und Pflegegeld. Wie sich beides im konkreten Monat gegeneinander verrechnet, behandelt die Quelle des Bundesgesundheitsministeriums jedoch nicht. Diese Frage muss im Einzelfall mit der Pflegekasse geklärt werden.

Die Feststellung des Pflegegrades erfolgt durch die Pflegekasse auf Basis eines Gutachtens. Der Gutachter prüft, in welchen Bereichen der Selbständigkeit Beeinträchtigungen vorliegen und wie ausgeprägt diese sind. Das Ergebnis führt zu einer Einstufung in einen der fünf Pflegegrade. Erst mit dem Bescheid über die Feststellung des Pflegegrades ist der Weg zur Inanspruchnahme von Sachleistungen frei. Die Pflegekasse ist verpflichtet, die Pflegebedürftigen über die zustehenden Leistungen zu informieren.

Für die Inanspruchnahme von Pflegesachleistungen benötigen Sie den Bescheid über die Feststellung des Pflegegrades. Zudem ist es erforderlich, dass der gewählte Pflegedienst oder die gewählte Einzelpflegekraft einen Versorgungsvertrag oder einen Vertrag nach § 77 Absatz 1 SGB XI mit der Pflegekasse abgeschlossen hat. Ohne eine solche vertragliche Grundlage ist eine Abrechnung der Sachleistungen über den Anbieter nicht möglich.

Vor Vertragsschluss mit dem Pflegedienst und auch nach jeder wesentlichen Veränderung sind Pflegebedürftige und ihre Angehörigen durch den ambulanten Pflege- oder Betreuungsdienst in der Regel schriftlich per Kostenvoranschlag über die voraussichtlichen Kosten der konkret beabsichtigten Leistungsinanspruchnahme zu informieren. Dadurch bleibt die Gestaltungsmöglichkeit mit der damit verbundenen Kostenfolge für die Pflegebedürftigen im Rahmen ihres jeweiligen Pflegearrangements transparent und nachvollziehbar. Der Kostenvoranschlag ist damit ein zentrales Dokument für die Entscheidung über die Inanspruchnahme von Sachleistungen.

Neben dem Pflegegrad-Bescheid und dem Kostenvoranschlag kann die Pflegekasse weitere Unterlagen anfordern. Welche das im Einzelfall sind, hängt von der individuellen Situation ab. Die Pflegekasse ist auch Ansprechpartnerin für Fragen dazu, welche Leistungen im Rahmen des Budgets abgerechnet werden können und welche nicht. Die Leistungs- und Preisvergleichslisten der Pflegekassen geben zusätzlich einen Überblick über die Angebote und Preise zugelassener Anbieter.

Pflege- und Betreuungsdienste müssen von den Pflegekassen zugelassen sein, um die Leistungen der häuslichen Pflege über sie abrechnen zu können. Ohne eine solche Zulassung ist eine Abrechnung der Sachleistungen über den Dienst nicht möglich. Einen Überblick über zugelassene ambulante Pflegeeinrichtungen und deren Angebote geben die Leistungs- und Preisvergleichslisten, die die Pflegekassen auf Anforderung kostenfrei zur Verfügung stellen und die auch im Internet abrufbar sind.

Neben den klassischen ambulanten Pflegediensten gibt es auch ambulante Betreuungsdienste. Diese erbringen Leistungen der häuslichen Betreuung und Hilfen bei der Haushaltsführung unter Leitung einer verantwortlichen Fachkraft. Die Leitungsperson muss keine Pflegefachperson sein. Als verantwortliche Personen eingesetzt werden können qualifizierte, fachlich geeignete und zuverlässige Fachkräfte mit zweijähriger Berufserfahrung im erlernten Beruf, vorzugsweise aus dem Gesundheits- und Sozialbereich. Das Angebot der Betreuungsdienste umfasst unter anderem persönliche Hilfeleistungen wie Unterstützung bei der Orientierung und Gestaltung des Alltags und im Haushalt sowie bei der Aufrechterhaltung sozialer Kontakte.

Pflegefachliche Beratungsbesuche in der eigenen Häuslichkeit werden von den ambulanten Betreuungsdiensten jedoch nicht durchgeführt. Im Übrigen finden die Vorschriften zu den Leistungen der Pflegeversicherung, die sich auf ambulante Pflegedienste beziehen, auch auf die ambulanten Betreuungsdienste entsprechende Anwendung, soweit der Bereich der pflegerischen Betreuungsmaßnahmen und Hilfen bei der Haushaltsführung betroffen ist. Auch beim Entlastungsbetrag gelten die Vorschriften für ambulante Pflegedienste entsprechend für Betreuungsdienste.

Die Leistungs- und Preisvergleichslisten der Pflegekassen helfen bei der Auswahl, sagen aber nicht, ob ein bestimmter Pflegedienst, eine Einzelpflegekraft oder ein Betreuungsdienst im Einzelfall die passende Wahl ist. Welche konkreten Einzelleistungen ein Pflegedienst zu welchem Preis abrechnet, lässt sich der Quelle des Bundesgesundheitsministeriums nicht entnehmen. Hierfür wird auf die Vergleichslisten der Pflegekassen verwiesen, die die Preise und Leistungskomplexe einzelner Anbieter auflisten.

Der Kostenvoranschlag ist ein Instrument der Transparenz. Pflege- und Betreuungsdienste sind verpflichtet, Pflegebedürftige und ihre Angehörigen bereits vor Vertragsschluss und auch später nach jeder wesentlichen Veränderung zeitnah durch einen Kostenvoranschlag über die voraussichtlichen Kosten ihrer konkret beabsichtigten Leistungsinanspruchnahme zu informieren. In der Regel erfolgt dies schriftlich. Der Kostenvoranschlag zeigt, welche Leistungen der Pflegedienst erbringen soll und welche Kosten dabei entstehen.

Dadurch wird nachvollziehbar, wie sich die Kosten im Rahmen des monatlichen Höchstbetrags des jeweiligen Pflegegrades verteilen. Der Kostenvoranschlag zeigt auch, welcher Eigenanteil verbleiben kann, wenn die tatsächlichen Kosten des Pflegedienstes den Höchstbetrag übersteigen. Die Quelle des Bundesgesundheitsministeriums macht dazu jedoch keine Angaben, welcher Eigenanteil im Einzelfall verbleibt. Sie verweist lediglich darauf, dass die Gestaltungsmöglichkeit mit der damit verbundenen Kostenfolge transparent und nachvollziehbar bleiben soll.

Die Pflicht zum Kostenvoranschlag besteht nicht nur vor Vertragsschluss, sondern auch nach jeder wesentlichen Veränderung des Pflegearrangements. Das bedeutet, dass bei einer Anpassung der Leistungen oder einer Änderung des Pflegebedarfs ein neuer Kostenvoranschlag erstellt werden muss. Dies stellt sicher, dass Pflegebedürftige und ihre Angehörigen jederzeit über die voraussichtlichen Kosten informiert sind und ihr Arrangement entsprechend anpassen können.

Der Kostenvoranschlag ist nicht mit einer verbindlichen Kostenzusage der Pflegekasse zu verwechseln. Er zeigt die voraussichtlichen Kosten der Leistungsinanspruchnahme aus Sicht des Pflegedienstes. Die Pflegekasse übernimmt die Kosten bis zum gesetzlich vorgeschriebenen Höchstbetrag des jeweiligen Pflegegrades. Liegen die tatsächlichen Kosten darüber, verbleibt der Differenzbetrag als Eigenanteil bei den Pflegebedürftigen. Der Kostenvoranschlag macht diesen möglichen Eigenanteil vorab sichtbar.